九水社区卫生服务中心家庭医生来到市八医老年医学病房全程参与大查房。

李沧九水街道社区卫生服务中心家庭医生正在给签约病人进行血压测量。

签约及授牌仪式现场。

李沧160个家庭医生团队签约8.1万余人

据悉，李沧区自2016年开展家医签约服务工作试点以来，全区60家社区卫生服务机构，建立了160个家庭医生签约团队，签约8.1万余人，优先覆盖社区老年人、孕产妇、慢性病患者等重点人群53916人，经签约医生上转签约居民人数958人，上级机构下转签约居民数521人，取得良好的社会效果，切实为居民提供了为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。

“但在签约家庭医生的过程中，仍存在一些不足和问题。”李沧区九水街道社区卫生服务中心主任胡蕾蕾表示，患者向上转诊时需排队等候，延误了病情。患者出院后，上级医院不能转诊至社区，社区大夫不了解治疗方案，无法对病情做持续的跟踪，导致治疗的不连续性。“而且有一部分居民现在还不信任家庭医生，觉得还是去大医院心里踏实。”

医院派专家进入家庭医生团队

为了做好家庭医生签约及双向转诊的服务工作，李沧区在医联体协作的基础上，特成立青岛市第八人民医院专家+九水家庭医生合作团队。团队成员由青岛市第八人民医院医务科、老年医学科、神经内科、乳腺外科、营养科、ICU、普外科、妇科、产科、儿科、药学部、放射科等专家与九水中心家庭医生组成。

双方建立诊疗保障体系，医院派专家进入家庭医生团队，共同签约病人日常监护信息，在诊疗中遇到问题随时在微信群沟通。

对于签约的疑难病人，专家组合进行会诊，与家庭医生共同讨论病情及制定治疗方案；医院及家庭医生将共同负责管辖范围内的妇儿保健及居民健康教育等工作；市级医院药剂科主任药师定期对家庭医生团队进行处方点评并进行培训。

双向转诊无缝对接形成医院到社区的责任链条

据了解，李沧区率先在全市建立医学专家组+家庭医生签约服务联合团队，使双向转诊更顺畅，做到无缝对接,方便患者。对向上转诊患者,上级医疗机构要提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。对向下转诊患者,上级医疗机构要提供患者在住院期间的诊治信息和后续治疗方案。鼓励上级医疗机构出具药物治疗方案,在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗，形成相对稳定、紧密衔接、高效有序的双向转诊渠道，形成责任链条。

“目前，全科医师的培训途径有限，而政府对家庭医生的开展，需要大量的全科医师。”李沧区卫生和计划生育局副局长刘继章表示，建立家庭医生签约服务联合团队，家庭医生可与专家一同讨论患者病情并形成治疗方案，并在上转住院期间，可以参与医院每周三次大查房。同时，临床药师参与到签约病人的病历用药讨论及处方点评，并且随时与签约医生沟通交流，纠正不合理的用药。“这在无形之中是对家庭医生的培训，提高了基层医疗卫生机构的首诊能力，老百姓的信任程度也会有所上升。”

老年医学科一站式解决慢病管理

“老年医学科内有包含内分泌、心血管、呼吸、消化、放射、营养、神经内科等专家，相当于一个微型医院。”青岛市第八人民医院老年医学科主任袁涛表示，鉴于老年患者多是多病共存，对于病情复杂者，需上级医院多学科会诊，但患者多是年老体弱不能承受奔波之苦，九水社区卫生服务中心的家庭医生负责组织患者，邀请市八医派多学科专家赴九水中心给予会诊，或预约到市八医老年医学科予以多学科会诊，避免了老人频繁奔走于不同临床科室之苦。

“老年人慢病可在一个诊室进行，多个学科一起看，可以把治疗方案优化，同时减少用药剂量。”袁涛表示，这让很多签约家庭医生的老年人感到安心和便利，对家庭医生的信任度也有所增强。